Evaluación de Toxicidad por Quimioterapia

La cardiotoxicidad es un término general usado para describir una toxicidad que afecta al corazón de forma directa o indirecta; de forma directa mediante un daño a la estructura del corazón e indirecta a través de los estados trombogénicos y las alteraciones hemodinámicas del flujo sanguíneo. 

La cardiotoxicidad puede definirse como la presencia de una o más de las siguientes condiciones en pacientes que han recibido tratamientos oncológicos:

• La cardiomiopatía caracterizada por la disminución en la función ventricular izquierda (FVI) que sea global o más severa hacia el septum.
• Los síntomas de la falla cardiaca.
• Los signos asociados con la falla cardiaca, incluyendo la presencia de S3, taquicardia o ambos.
• La disminución de al menos el 5% de la fracción de eyección (FE) con valores menores al 55% con signos o síntomas de la falla cardiaca, o una disminución de al menos el 10% en la FE con valores menores del 55% sin la presencia de signos o síntomas.

La cardiotoxicidad se puede presentar de forma temprana durante el tratamiento o  hasta 40 años después de finalizada la terapia.

 Entendiendo la variable tiempo, el daño miocárdico se clasifica en:

• Agudo o subagudo: cuando se desarrolla desde el inicio del tratamiento hasta dos semanas después de terminado.
• Crónico: cuando la toxicidad aparece posterior a un año de completar la terapia, a su vez la cardiotoxicidad crónica se divide en dos estados: 

1. durante el primer año posterior a la terapia se denominan temprana 
2. las que ocurren años después a la finalización de la terapia se denominan tardías.

Los efectos tóxicos de los agentes quimioterapéuticos sobre el sistema cardiovascular son diversos, siendo el más común la falla cardiaca con disfunción sistólica ventricular. 

A su vez, la toxicidad se puede manifestar como: 

• hipertensión arterial  
• enfermedad tromboembólica 
• compromiso pericárdico 
• arritmias 
• isquemia miocárdica 

Estas manifestaciones se presentan cuando hay alteraciones en: la estabilidad de la membrana y la función contráctil o al generarse disfunción de las organelas y el estrés oxidativo. Los principales mecanismos responsables del daño miocárdico son: 

• Alteraciones en la homeostasis del calcio
• oxidación mitocondrial 
• síntesis de proteínas contráctiles
• expresión de genes
• apoptosis
• activación neurohormonal
• generación de especies libres de oxígeno

Dentro de los agentes antineoplásicos, los medicamentos que tienen el riesgo de producir la cardiotoxicidad se clasifican en dos tipos:

• Tipo I: la cardiotoxicidad con mecanismo similar a las antraciclinas. Su toxicidad cardiaca es dosis dependiente y es productora de un daño cardiaco irreversible.
• Tipo II: la cardiotoxicidad con mecanismo similar al trastuzumab, relacionado con un daño cardiaco reversible que permite una recuperación de la funcionalidad y un reinicio del régimen si está indicado. Esto se logra, debido a que no hay cambios ultraestructurales en los miocitos.

La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia, en especial con agentes como las antraciclinas y el trastuzumab, representa un riesgo para los pacientes en la terapia oncológica. No obstante, el entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad ha llevado a plantear medidas de: la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, que han permitido una reducción en la incidencia con mejoría en la sobrevida de estos pacientes. La necesidad de una detección temprana que permita iniciar terapias precoces y preventivas en algunos casos, requiere de estudios utilizando los diferentes métodos diagnósticos o modalidades adicionales a la ecocardiografía convencional, para lograr aumentar la sensibilidad y especificidad, logrando un impacto en etapas más tempranas. De esta manera, la cardio-oncología se posiciona como una especialidad que puede permitir una mejoría en el tratamiento y calidad de vida de los pacientes sometidos a estas terapias, y se establece como un área de interés para futuras investigaciones.